Avviso Pubblico per la formazione di un elenco di Collaudatori Tecnici Amministrativi per il collaudo di opere di urbanizzazione e infrastrutture pubbliche

Informazioni personali  
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Nome		
Cognome		
Data/Luogo di nascita		
Residente in		
PEC/email		
Recapito telefonico		

Istruzione e formazione 
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*sezione ripetibile
*	Titolo conseguito		
	Data		
	Città/Nazione		
	Titolo conseguito		
	Data		
	Città/Nazione		

Iscrizione ordine professionale
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Tipo		
Provincia 		
Numero/anno		
Iscrizione Albo Consulenti Tecnici 	Data iscrizione:	
	Procura della Repubblica:	

Incarichi espletati nel ruolo di collaudatore
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*sezione ripetibile
*	Date (da – a)		
	Ente		
	Date (da – a)		
	Ente		
	Date (da – a)		
	Ente		
Incarichi espletati nel ruolo di collaudatore opere infrastrutturali
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*sezione ripetibile
*	Date (da – a)		
	Ente		
	Date (da – a)		
	Ente		
	Date (da – a)		
	Ente		

Incarichi espletati nel ruolo di collaudatore sottoservizi stradali
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*sezione ripetibile
*	Date (da – a)		
	Ente		
	Date (da – a)		
	Ente		
	Date (da – a)		
	Ente		

Incarichi espletati nel ruolo di contabilizzatore/ verificatore contabile 
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*sezione ripetibile
*	Date (da – a)		
	Ente		
	Date (da – a)		
	Ente		
	Date (da – a)		
	Ente		

Data		Firma	

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